Wirtschaftlichkeitsprüfung: Prüfgremien müssen dem Arzt Gelegenheit zur Vertragsergänzung geben, wenn Anlass zu der Annahme besteht, dass der Arzt seinen bisherigen Vortrag ergänzen kann.

Dies entschied das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen mit Urteil vom 05.03.2014 – L 3 KA 21/12 –. Der Arzt, so das Landessozialgericht, sei grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen. Der diesbezügliche Vortrag müsse substantiiert sein, d. h. so genau wie möglich. Die gesteigerte Mitwirkungspflicht im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen befreie die Prüfgremien aber nicht von ihrer Verpflichtung, den zugrundeliegenden Sachverhalt ggf. von Amts wegen (§ 20 SGB X) aufzuklären. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG betreffe dies beispielsweise Fälle, in denen die vom Arzt geltend gemachten Praxisbesonderheiten offenkundig seien. Ferner seien Prüfverfahren betroffen, in denen Anlass zu der Annahme bestehe, dass der Arzt seinen bisherigen Vortrag ergänzen kann. Dann müssen die Prüfgremien ihm hierzu auch Gelegenheit geben und unter Umständen sogar auf die Möglichkeit der Zurückweisung verspäteten Vorbringens hinweisen.

 

Praxishinweis:

Nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens ist eine Vervollständigung der Angaben ausgeschlossen. Die Details der Praxisbesonderheiten sollten bereits im Vorfeld aufbereitet werden. Anders verhält es sich bei den Verfahren der sachlich rechnerischen Berichtigung, siehe hierzu auch med-ius aktuell 15.07.2013

 

Quelle: AMK 11/2014, S. 4