Schriftliche Beratung - Richtgrößenprüfung

Nach § 106 Abs. 1a SGB V berät die Prüfungsstelle im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten und veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung. Die (schriftliche) Beratung kann auch dann erteilt werden, wenn die Prüfungsstelle der Auffassung ist, dass ein Arzt unwirtschaftlich verordnet hat, die Festsetzung eines Regresses aber als unverhältnismäßig angesehen wird.

Die auf den ersten Blick als harmlos erscheinende schriftliche Beratung hat ihre Tücken. Der betroffene Arzt muss sorgfältig prüfen, ob er die schriftliche Beratung akzeptiert oder Widerspruch einlegt.

Ein Widerspruch erscheint dann sinnvoll, wenn eine schriftliche Beratung ausgesprochen wird, obwohl auch nach Anerkennung von Praxisbesonderheiten die Abweichung zur Richtgrößensumme oberhalb von 25 % liegt. In einem solchen Fall heißt es in der Beratung regelmäßig: „Insoweit ist die Unwirtschaftlichkeit bewiesen und es bedarf keiner weiteren Erläuterung.“ Akzeptiert der Arzt in einem solchen Fall die schriftliche Beratung, kann er in einem folgenden, etwa von einer beteiligten Krankenkasse eingeleiteten Widerspruchsverfahren sich nicht darauf berufen, im überprüften Zeitraum wirtschaftlich gehandelt zu haben. Er könnte sich nur noch damit verteidigen, dass die Beratungsmaßnahme ausreichend gewesen sei und die Notwendigkeit für einen Regress nicht bestehe.