Richtgrößenprüfung 2003 und 2005

Nach einer Presseinformation der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) vom 25.10.2007 wird aufgrund neuer gesetzlicher Vorgaben noch in diesem Jahr auf zahlreiche bayerische Praxen eine Richtgrößenprüfung - mit teilweise immensen Regressforderungen (Anmerk. des Verf.) - zukommen. Insgesamt soll die Gesamtsumme aller potentieller Regresse für die Jahre 2003 und 2005 in Bayern bei ca. 49 Millionen Euro liegen.

Die wirtschaftlichen Auswirkungen dürften gewaltig sein und werden mal wieder zu Lasten der Ärzteschaft ausgetragen, was neben dem Medizinrechtler auch den ein oder anderen Insolvenzrechtler auf den Plan rufen wird.

Um letzteres zu vermeiden, sollte berücksichtigt werden, dass der Gesetzgeber die Prüfgremien durch neue Verjährungsvorschriften zwingt, die Richtgrößenprüfungen für die Jahre bis einschließlich 2005 noch in diesem Jahr durchzuführen. Zeit hierfür bleibt wenig, weshalb bei der Überprüfung etwaiger Rückforderungsbescheide auf Fehler bzw. Rechtfertigungsgründe besonders geachtet werden muss.

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Hier ist neben dem Rechtsanwalt vor allem der Arzt selbst gefragt, denn es obliegt ihm mittels spezifischer Darlegung von Praxisbesonderheiten, etwa anhand von nachvollziehbar exemplarisch vorgestellten Patienten, eine Rechfertigung der Überschreitung der Richtgröße (als vertraglich vereinbarten Wert) herbeizuführen. Die verursachten Mehrkosten müssen durch diese Praxisbesonderheit begründet sein.

Dabei könnte eine Vergleichbarkeit des Arztes mit der Vergleichsgruppe herangezogen werden. Wenn also der Arzt ein besonderes von der Fachgruppe abweichendes Patientengut hat, ist dieses als Praxisbesonderheit zu bewerten. Gleiches gilt für die Frage der Praxisausrichtung oder Durchführung bestimmter Behandlungsmethoden.

Als Praxisbesonderheit kommt dabei insbesondere auch ein hoher Anteil von Patienten, deren Versorgung mit einem extrem hohen Aufwand von Arzneimitteln verbunden ist, in Betracht.
Problematisch wiederum ist, in welchem Umfang tatsächlich Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen sind. Teilweise versuchen Prüfgremien nur die Werte als Praxisbesonderheiten anzuerkennen, die über dem Fachgruppendurchschnitt liegen, teilweise werden sie auch zu 100 % als Praxisbesonderheit bewertet.

2. Stundung und Erlass des Regressbetrages

Nach speziellen Normen des SGB V kann die Kassenärztliche Vereinigung auf gesonderten Antrag den Anspruch entsprechend den speziellen Vorschriften des SGB IV stunden oder erlassen, soweit der Vertragsarzt nachweist, dass die Erstattung ihn wirtschaftlich gefährden würde.

Daneben kommt auch die Möglichkeit eines teilweisen Erlasses oder einer teilweisen Stundung in Betracht.

Ob diese Möglichkeiten bestehen muss in jedem Einzelfall gesondert überprüft werden. Wer jedoch hiervon keine Kenntnis hat, wird einen entsprechend formulierten Antrag erst gar nicht stellen. Dann wiederum könnte der Insolvenzrechtler gefragt sein.