Elementartarif in der privaten Krankheitskostenversicherung, Erstattung im Grundsatz 80 % und bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100 % der Heilbehandlungskosten

Mit Urteil vom 18.02.2009 stellte der Bundesgerichtshof – Aktenzeichen: IV ZR 11/07 – fest, dass eine im Rahmen eines sog. Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten bei ambulanter Heilbehandlung nur bei Erstbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, nicht dahin auszulegen ist, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für innere Medizin („hausärztlicher Internist“) gleichsteht. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer, so der BGH, könne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80 % und nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100 % der Heilbehandlungskosten erstattet würden. Da der hausärztliche Internist nicht zu den in der Ausnahmeregelung aufgezählten Ärzten gehöre, könne der Kläger auch nur eine Kostenerstattung zu 80 % erwarten. Der mit der Tarifbedingung einhergehenden Einschränkung des Versicherungsnehmers bei der Arztwahl werde unstreitig durch einen günstigeren Beitragssatz Rechnung getragen. Der Versicherungsnehmer habe danach die Wahl, entweder als Erstbehandler einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen, sich andernfalls mit der grundsätzlich vereinbarten Kostenerstattung von lediglich 80 % zu begnügen oder aber sich zu einem teureren Tarif zu versichern, der die beanstandete Einschränkung nicht enthält.