Basistarifversicherte

Seit 1. Januar 2009 steht privat Versicherten der sog. Basistarif offen. Bislang fehlt es an einer Umsetzung des vom Gesetzgeber vorgegebenen erweiterten Sicherstellungsauftrags durch die KV’en und die KBV.

1. Behandlungspflicht?

Das Bundesverfassungsgericht hat im September 2008 festgestellt, dass es ohne gesonderte zusätzliche Regelung keine Behandlungspflicht der Vertragsärzte gebe, Basistarifversicherte zu behandeln. Die neugeregelte Pflicht zur Sicherstellung der privatärztlichen Behandlung im vergleichsweise gering vergüteten Basistarif greife nicht unmittelbar in die Berufsfreiheit der Vertragsärzte ein, da sich der gesetzliche Auftrag nicht auf diese erstrecke. Es sei zunächst Aufgabe der damit beauftragten Körperschaften des öffentlichen Rechts, den erweiterten Sicherstellungsauftrag umzusetzen.

Nach Auffassung des Vorsitzenden des GOÄ-Ausschusses der privatärztlichen Verrechnungsstellen, Herrn Gabriel, sind die Vertragsärzte bis zur Umsetzung im Rahmen ihrer Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu Behandlung der Basistarifversicherten nicht verpflichtet, sofern kein Notfall vorliegt. Anderer Auffassung ist die KV Nordrhein. Diese weist darauf hin, dass die KV’en den Sicherstellungsauftrag auch für die Versorgung dieser Versichertengruppe haben. Für rein privatärztlich tätige Ärzte besteht in keinem Fall eine Behandlungspflicht zum Basistarif, sofern kein Notfall vorliegt.

2. Rechnungsabwicklung

Die Vertragsverhandlungen der KBV und des PKV-Verbandes über die Vergütung ambulanter Leistungen innerhalb des Basistarifs sind im Februar 2008 gescheitert. Es soll nunmehr eine Schiedsstelle entscheiden.

Der Basistarif soll möglichst GKV-ähnlich sein. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung und Plausibilitätsprüfung sollen aufgenommen werden, nicht hingegen entsprechende Mengensteuerungsmechanismen. Die Einnahmen aus der Leistungserbringung für Basistarifversicherte erfolgen zusätzlich zur EBM-basierten KV‑Vergütung. Der Arzt reicht die von ihm erbrachten Leistungen in Form einer GOÄ‑Quartalsabrechnung bei seiner KV ein. Hier erfolgt die Übertragung der GOÄ‑Quartalsabrechnung auf eine GKV-äquivalente Gesamtrechnung. Das Inkasso der Patientenrechnung soll ebenfalls über die KV laufen. Der Arzt erhält seine Vergütung über die KV. Die KBV ihrerseits tendiert dazu, die Abrechnungsabwicklung an die privatärztlichen Verrechnungsstellen zu übertragen.

3. Übergangsregelung

Derzeit gelten die gesetzlich geregelten Vergütungssätze, nämlich

1. Laborleistungen bis zum 1,16-fachen des Gebührensatzes der GOÄ;
2. Gebühren in besonderen Fällen, physikalisch-medizinische Leistungen, Strahlenmedizin/MRT nur bis zum 1,38-fachen des Gebührensatzes der GOÄ;
3. Gebühren für die übrigen Leistungen nur bis zum 1,8-fachen des Gebührensatzes der GOÄ; und
4. Gebühren für die Leistungen des Zahnarztes nach GOZ nur bis zum 2-fachen des Gebührensatzes der GOZ.

Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen kann derzeit zu den oben genannten Sätzen nach entsprechendem Nachweis des Patienten (Versicherungskarte) auch über eine PVS abgerechnet werden.

4. Aufklärungspflicht?

Unterschiedliche Auffassung besteht darüber, ob es dem Patienten obliegt, von sich aus darauf hinzuweisen, dass er im Basistarif versichert ist. Unterlässt er den Hinweis, muss er dann die nach den normalen Regeln der GOÄ erstellte Rechnung bezahlen.

Teilweise wird auch die Auffassung vertreten, dass der Arzt die Pflicht hat, nachzufragen. Unterlässt er dies, muss er nach dieser Rechtsmeinung die Rechnung nachträglich korrigieren.

Quelle: Ärztliche Praxis Prävention 2-2009; Ärzte Zeitung Ausgabe 58, 27./28.03.2009