Vorsicht vor nicht fälschungssicherer Dokumentation der ärztlichen Behandlung

Ein Beitrag von RA Dr. Klaus Lieb, FA für Medizinrecht, FA für Handels- und Gesellschaftsrecht

Nach dem Urteil des BGH vom 27.04.2021 – VI ZR 84/19 – kommt einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.             

Bis zur Einführung von § 630f BGB wurde einer elektronisch erstellten Dokumentation in der instanzrichterlichen Rechtsprechung, so der BGH, grundsätzlich auch dann, wenn sie nachträgliche Änderungen nicht sichtbar machte, der volle Beweiswert eingeräumt, sofern die Dokumentation medizinisch plausibel war und der Arzt nachvollziehbar darlegte, keine Änderungen vorgenommen zu haben. Nunmehr sind Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

Praxishinweis:

Zur Vermeidung von Beweislastproblemen sollte der Behandler bei einer elektronisch geführten Patientenakte sicherstellen, dass die eingesetzte Softwarekonstruktion nachträgliche Änderungen erkennbar macht. Der Patient auf der anderen Seite sollte der Aufzeichnung nicht allgemein vertrauen, sondern abklären, ob die Dokumentation fälschungssicher ist.