Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V

Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V

Durch das GKV-WSG wurde mit Wirkung zum 01.05.2007 für das Prüfverfahren des MDK eine Sechs-Wochen-Frist gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V eingeführt, innerhalb derer die Krankenkasse nach Eingang der Abrechnung die Prüfung der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen hat.

Im Rahmen von Vergütungsstreitigkeiten zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist von großer Bedeutung, ob die stationäre Behandlung im Krankenhaus medizinisch notwendig gewesen ist. Ist dies positiv zu beantworten, hat das Krankenhaus einen Anspruch auf Vergütung. Die Krankenkasse ist nach € 109 Abs. 4 S. 3 SGB V nur dann verpflichtet, die vereinbarten Entgelte für die stationäre Behandlung zu zahlen, wenn die Versorgung des Versicherten nach § 39 SGB V medizinisch notwendig gewesen ist. Ist dies zu verneinen, kann die Krankenkasse eine Zahlung verweigern.

Ob die stationäre Behandlung im Krankenhaus medizinisch notwendig gewesen ist, kann nicht von der Krankenkasse selbst entschieden werden. Zur Prüfung wird der MDK herangezogen. Bestehen auf Seiten der Krankenkasse Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung, ist sie nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet, den MDK einzuschalten, der nach einer Prüfung gutachterlich Stellung nimmt. Zu Einzelfallprüfungen gekommen ist, die auf Seiten der Krankenhäuser mit einem erheblichen Verwaltungsaufwand und Zahlungsausfällen verbunden gewesen sind, wurde vor dem Hintergrund des Bürokratieabbaus und der Beschleunigung des Abrechnungsverfahrens der Gesetzgeber im Zuge des GKV-WSG tätig und die Bestimmung des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V eingeführt.

Die darin genannte Sechs-Wochen-Frist soll dem Bürokratieabbau dienen, die missbräuchliche Verzögerung des Rechnungsprüfungsverfahrens zu Lasten des Krankenhauses verhindern, damit das Krankenhaus die Mittel aus der gesetzlichen Krankenversicherung zur Behandlung der Patienten wirtschaftlich verwenden und betriebswirtschaftlich verwalten kann und nicht auf Grund zahlreicher Außenstände in Liquiditätsprobleme gerät. Die Vorschrift stellt eine Präzisierung des Beschleunigungsgebotes dar und dient dem wirtschaftlichen Interesse des Krankenhauses. Die Vorschrift des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V beugt auch der weiter bestehenden Gefahr einer sich verschlechternden Beweislage vor, da die Beweislastverteilung zugunsten der Krankenhäuser geregelt ist und bei medizinischen Sachverhalten im Laufe der Zeit die Erinnerung der an der Behandlung beteiligten Personen immer weiter verblasst. Außerdem soll die Flut von Einzelfallprüfungen eingedämmt und deren schematische Einleitung verhindert werden. Unabhängig davon erlangt das Krankenhaus in relativ kurzer Zeit Sicherheit darüber, ob der MDK tatsächlich mit einer Prüfung beauftragt wurde. Hierdurch entsteht auf Seiten der Krankenhäuser Rechtssicherheit, da sich die Krankenhäuser in Anbetracht der festgelegten Frist darauf verlassen können sollen, dass eine Beanstandung der Abrechnung nach Ablauf der Frist nicht mehr erfolgt.

Nach dem Wortlaut des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V hat die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse eingeleitet und durch den MDK dem Krankenhaus angezeigt zu werden. Da die Rechnungslegung mittlerweile überwiegend im Wege des elektronischen Datenträgeraustausches erfolgt, ist nicht die Versendung des Datensatzes, sondern der Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der Krankenkasse entscheidend. Für die Fristberechnung gelten nach § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V die §§ 187 f. BGB entsprechend. Eine Versendung der Rechnung per Datenträgeraustausch ist nicht zwingend. Dies kann auch auf dem Postwege erfolgen. Bei einer Versendung in Papierform kommt es darauf an, wann das Schreiben bei der Krankenkasse eingegangen ist. Im Zweifel kann auf die so genannte Drei-Tages-Fiktion (§ 37 Abs. 2 S. 1, 1. Hs, SGB X) abgestellt werden. Die Rechnung gilt drei Tage nach Aufgabe zur Post als zugestellt, auch dann, wenn der Zugang tatsächlich früher erfolgt.

Erfolgt über das Krankenhaus gar keine Übersendung der Rechnung, kann die Frist nicht zu Laufen beginnen.

Bei atypischen Fällen ist darauf abzustellen, in wessen Sphäre die Ursache für den atypischen Geschehensablauf fällt. Liegt der Grund für die Unregelmäßigkeit beim Krankenhaus, läuft bis zu einer Rückkehr zu einem normalen Verfahrensablauf keine Ausschlussfrist. Liegt die Ursache in der Sphäre der Krankenkasse, beginnt der Fristablauf wie in typischen Fällen mit Eingang der Rechnung (Sozialgericht Darmstadt, Urteil vom 20.05.2010, Az. L 5 KR 14/11 - Revisionsverfahren ist beim BSG anhängig).

Steht der Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung fest, beginnt die Frist am darauf folgenden Tag zu Laufen (§ 187 Abs. 1 BGB analog) und endet sechs Wochen später, wobei die Frist gemäß § 188 Abs. 2 BGB analog an dem, dem fristauslösenden Ereignis gleichlautenden Tag endet. Fällt dieser Tag auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, verschiebt sich der Fristablauf nach § 193 BGB auf den nächsten Werktag.

Während die Krankenhäuser für den Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung die Darlegungs- und Beweislastverteilung tragen, muss die Krankenkasse die Wahrung der Frist des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V nachweisen. Versäumnisse des MDK muss sich die Krankenkasse analog § 276, 278 BGB zurechnen, da der MDK als Erfüllungsgehilfe der Krankenkasse anzusehen ist.

Ist die sechswöchige Frist des § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V gewahrt, muss das sich daran anschließende Prüfverfahren zeitnah erfolgen. Vergeht nach fristgerechter Anzeige der Prüfung ein Zeitraum von acht Monaten, in der die eigentliche Prüfung selbst nicht stattfindet, ist ein Krankenhaus nach Ablauf dieses Zeitraums nach Treu und Glauben auf Dauer dazu berechtigt, die Überprüfung durch den MDK zu verweigern (BayLSG, Urteil vom 04.10.2011, Az. L 5 KR 14/11 - Revisionsverfahren vor dem BSG ist anhängig).

Die Sechs-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1 c) S. 2 SGB V ist eine von Amts wegen zu beachtende Ausschlussfrist. Hat das Krankenhaus die Einleitung des Prüfverfahrens allerdings erheblich erschwert, kann in einem solchen Fall sich das Krankenhaus nicht nach Treu und Glauben auf diese Ausschlussfrist berufen.

Quelle: Gesundheitsrecht 3/2012, 136 ff.