Privatbehandlung im Ausnahmefall von den gesetzlichen Krankenkassen zu zahlen ?

Im Ausnahmefall muss eine Privatbehandlung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Dies ist dann der Fall, wenn der Patient nicht wusste, dass es sich um eine Privatbehandlung handelt. Das Hessische Landessozialgericht geht in solchen Fällen von einem sog. "Systemversagen" aus, das der gesetzlichen Krankenkasse zuzurechnen sei.

In dem vorliegenden Streitfall hatte der Hausarzt der Patientin, eine an Darmkrebs mit Metastasen leidende Rentnerin, zu einer palliativen Chemo-Embolisation in die Uniklinik Frankfurt überwiesen. Dort war im Zentrum der Radiologie ein Arzt ermächtigt, die Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Kassen durchzuführen.

Auf Druck des Arztes unterschrieb die Patientin eine Einwilligung zur transarteriellen Chemo-Perfusion, klärte sie allerdings nicht darüber auf, dass diese Methode von der Kasse nicht getragen wird. Die Patientin beantragte anschließend die Kostenerstattung für die erste Rechnung über 18.700 Euro. Dies wurde von der Krankenkasse abgelehnt.

Während die erste Instanz die Klage der inzwischen verstorbenen Patientin abwies, verurteilte nun das Landessozialgericht die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten. Das Gericht begründete den Urteilsspruch damit, dass die Patientin sich nicht bewusst außerhalb des GKV-Systems begeben und angenommen hätte, bei ihren Unterschriften gehe es lediglich um die zusätzliche Vergütung der Chefarztleistungen. Es liege damit ein "Systemversagen" vor, das der Arzt als beauftragter Akteur der gesetzlichen Kassen ausgelöst habe. Zwar habe die Patientin einen Rückforderungsanspruch gegen den Arzt der Uniklinik. Es sei aber nach Auffassung des Gerichts "nicht sachgerecht", sie auf ein gegebenenfalls langwieriges Gerichtsverfahren zu verweisen, mit dem sie diesen Anspruch geltend machen müsste.

Das LSG hat andererseits auch hervorgehoben, dass das "Systemversagen" bei weiteren Behandlungen nicht greift. Patienten, die sich nach dem ablehnenden Bescheid der Kasse weiter einer begonnenen Privatbehandlung unterzögen, müssten die dann anfallenden weiteren Kosten auch privat übernehmen und könnten sich auf ein "Systemversagen" dann nicht mehr berufen. Sie wüssten nun, dass die Kasse die Kosten nicht erstattet.

Über mögliche Regressansprüche gegen den Arzt hatte das LSG nicht zu entscheiden. Gegen das LSG-Urteil wurde Revision zum Bundessozialgericht eingelegt.

Urteil vom 28.04.2011, Az.: L 8 KR 313/08

Hinweis:

Ärzte sind grundsätzlich verpflichtet, den Patienten auch wirtschaftlich aufzuklären. Der Patient ist deshalb vor Aufnahme der Behandlung auf die Art und Höhe der von ihm privat zu tragenden Kosten hinzuweisen, wenn es sich um eine Behandlung handelt, die nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen fällt. Der Patient muss sich vor der Behandlungsaufnahme aus freien Stücken mit der Kostenübernahme einverstanden erklären. Dies erfolgt üblicherweise durch die Unterzeichnung einer Einwilligungserklärung.

Erfolgt die wirtschaftliche Aufklärung nicht, begibt sich der Arzt in Gefahr, vom Patienten auf Schadensersatz in Anspruch genommen zu werden. Ärzte tun deshalb prinzipiell gut daran, das Ob und die Art und Weise der Aufklärung und Einwilligung des Patienten gut zu dokumentieren, um im Streitfall nicht das Nachsehen zu haben.

Sollte die Revision die vorliegende Entscheidung bestätigen, wird dem Patienten im Prinzip die Wahl eröffnet, ob er im Fall der Kostenablehung durch seine Krankenkasse gegen den liquidierenden Arzt oder gegen die Krankenkasse vorgehen möchte. Ob der Weg gegen die Krankenkasse aber unbedingt der schnellere ist, dürfte einzelfallabhängig sein. Die Patientin hat den Urteilsspruch der zweiten Instanz nicht mehr erlebt, auch stehen sozialgerichtliche Verfahren in ihrer Dauer häufig der eines zivilgerichtlichen Klageverfahrens gegen Ärzte in nichts nach. Die mangelnde wirtschaftliche Aufklärung wäre vom Patienten in beiden Fällen nachzuweisen.