Goldinlayversorgung eines Kassenpatienten
von Lieb Rechtsanwälte
Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin beantragte bei ihrer Krankenkasse die Versorgung mit Goldinlays. Der behandelnde Zahnarzt begründete die Versorgung mit einer ausweislich der Untersuchungen eines Dermatologen bestehenden Allergie der Patientin auf Quecksilber(II)-amidchlorid sowie TEGDMA. Diese Stoffe seien in allen Kompositadhäsiven enthalten. Es komme deshalb nur eine Versorgung mit Goldinlays in Betracht. Die Krankenkasse lehnte den Antrag unter Hinweis auf die Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Eine Versorgung mit Inlays sei – mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 2 bis 5 SGB V – nicht vorgesehen, nicht kassenüblich und damit nicht erstattungsfähig. Die Patientin klagte erfolgreich gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse.
Zuletzt entschied das Sächsische Landessozialgericht mit Urteil vom 25.01.2012 (Aktenzeichen: L KR 87/10), dass die Patientin einen Anspruch auf Versorgung mit Goldinlays habe, da sie kein plastisches Füllungsmaterial vertrage. Zwar seien die Inlays nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung und nach der genannten Behandlungsrichtlinie vom Leistungsumfang ausgeschlossen. Aufgrund ihrer Allergie wäre dann jedoch die Patientin von einer zahnärztlichen Behandlung ausgeschlossen. Der strikten Anwendung der Richtlinie stehe somit § 28 Abs. 2 SGB V entgegen.
Praxishinweis: In Zeiten einer teurer werdenden medizinischen Versorgung berufen sich die Kassen auch in Ausnahmefällen auf das Wirtschaftlichkeitsgebot, wonach eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung zu erfolgen hat. Jedoch muss eine Versorgung auch sachgerecht sein. Bietet sich keine Alternative, hat das Wirtschaftlichkeitsgebot, wie in dem besprochenen Fall, zurückzustehen.