Beratung vor Regress

Auch bei einer mehrfachen Überschreitung des Richtgrößenvolumens darf ein Regress erst festgesetzt werden, wenn zuvor eine Beratung erfolgt ist (LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 19.02.2013, Az.: L 5 KA 222/13 ER-B).

Ein Vertragsarzt setzte sich gegen einen Regress aufgrund einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens für Heilmittel im Jahr 2008 zur Wehr. Der Arzt hatte in der Vergangenheit wiederholt die Richtgrößen überschritten, weshalb für die Jahre 2006 und 2007 bereits Regresse verhängt worden waren. Der Beschwerdeausschuss vertrat die AUffassung, dass der Grundsatz "Beratung vor Regress", der mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz eingeführt wurde, nur bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens gelte.

Während der Arzt erstinstanzlich noch unterlag, gab ihm nunmehr das LSG Baden-Württemberg recht mit der Begründung, dass es unerheblich sei, dass die Richtgrößen in der Vergangenheit mehrfach überschritten worden seien. Ein Regress dürfe erst dann festgesetzt werden, wenn im Prüfzeitraum zuvor eine Beratung erfolgt sei. Als erstmalige Überschreitung des Richtgrößenvolumens könne nach der neuen Rechtslage nur diejenige angesehen werden, die ermstmals mit der Beratung geahndet werde. Da bisher nur Regresse verhängt wurden und noch keine Beratung erfolgt war, wurde der Regress für 2008 für rechtswidrig befunden. Das Gericht wies hierbei auch darauf hin, dass die Begründung von Regressbescheiden nicht die Anforderungen an eine Beratung erfüllten.

Praxishinweis: Mit der Beratung soll auf die Verordnungsweise des Vertragsarztes eingewirkt und auf eine unwirtschaftliche Verordnungsweise aufmerksam gemacht werden. Ein Regress ist deshalb nur dann zuzulassen, wenn der Vertragsarzt durch eine zuvor zu erfolgende Beratung darüber in Kenntnis gesetzt wurde, dass und weshalb seine Verordnungsweise Anlass zu Beanstandungen gibt und sich dennoch nichts an dem beanstandeten Verordnungsverhalten geändert hat.